Protección a la infancia y a la adolescencia frente a la violencia en el ámbito deportivo Haurrak eta nerabeak babestea kirol-eremuko indarkeriaren aurrean

IMPRESO DE SOLICITUD DE AYUDA LAGUNTZA-ESKABIDEAREN INPRIMAKIA

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA SOLICITANTE/ESKATZAILEAREN IZEN-ABIZENAK(Obligatorio)

En caso de tratarse de una/un menor de edad, indicar los datos de contacto de su familia o de sus tutores/as legales. /Adingabea izanez gero, adierazi bere familiaren edo legezko tutoreen harremanetarako datuak

SEXO/SEXUA(Obligatorio)

EDAD-ADINA(Obligatorio)

ROL-ROLA(Obligatorio)

TELÉFONO-TELEFONOA(Obligatorio)

EMAIL-EMAIL(Obligatorio)

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA AGREDIDA -ERASOTUAREN IZEN-ABIZENAK

En el caso de que la persona solicitante sea la agredida no hace falta rellenar Eskatzailea erasotua bada, ez da bete behar

SEXO/SEXUA

EDAD-ADINA

ROL-ROLA

TELÉFONO-TELEFONOA

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TIPO DE VIOLENCIA-INDARKERIA MOTA(Obligatorio)

PRESENTA LESIONES-LESIO FISIKORIK(Obligatorio)

DONDE-NON

Ha comunicado a algún organismo - Erakunderen bati jakinarazi zaio

Autoridad a la que se ha comunicado - Zein agintaritzari jakinarazi zaio

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (Indicar las personas implicadas y conductas observadas, así como posibles testigos).-GERTAEREN DESKRIBAPENA (Adierazi inplikatutako pertsonak eta ikusitako jokabideak, bai eta balizko lekukoak ere).(Obligatorio)

Solicito el inicio del protocolo de actuación frente a la violencia del/de la menor-Adingabeak jasotako indarkeriaren aurkako ekintza-protokoloa hastea eskatzen dut.(Obligatorio)

Fecha

Date 18 abril, 2024
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